Intakeformulier

(ik leer je graag alvast een klein beetje kennen)

Alvast bedankt voor het invullen, dat scheelt tijd!

Intakeformulier

Persoonlijke gegevens:

Naam *

Achternaam *

Email: *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) *

Telefoon (bij voorkeur mobiel) *

Geslacht *

Opleidings-/kennisniveau *

Thuissituatie

Burgerlijke staat *

Naam en leeftijd eventuele kinderen *

Leven ouders nog *

Heb je broers of zussen? *

Heb je een website, graag deze vermelden.

Beroep

Wat is je beroep? *

Bent je tevreden met je werk? *

Vrije tijd

Hoe gebruikt je je tijd wanneer je niet werkt? *

Nog enkele hobby's die je nog niet vernoemd hebt.

Wat is je grootste prestatie/verrichting/overwinning? *

Hulpvraag

Heb je al eerder aan zelfontwikkelingswerk gedaan? Zo ja, graag details. *

Je reden om met mij contact op te nemen is? *

Beschrijf beknopt je reden om met hypnotherapie te beginnen. Welke klachten / problemen ondervind je? Graag in volgorde van belangrijkheid. *

Hoelang spelen deze klachten / problemen en in welke mate heb je er last van? Op welke gebieden worden de klachten beïnvloed? *

Wat betekenen deze problemen / klachten voor je en wat zijn de gevolgen ervan? *

Wat is de reden dat je juist nu hulp zoekt? *

Welke voordelen heeft het probleem? Dit lijkt een rare vraag maar denk er goed over na. Het is belangrijk voor de hypnotherapie. *

Wat zou je willen leren, veranderen of verbeteren? *

Wat zou je willen bereiken? Bv. ik wil van mijn faalangst af. *

Wat zijn jou persoonlijke behoeften en wensen t.a.v. je eigen functioneren voor de toekomst? *

Wat belemmert je, om deze behoeften en wensen op dit moment al te realiseren? *

Heb je hierin beperkende overtuigingen? Welke? *

Wat zullen je voordelen zijn als je je doel hebt bereikt? Bv. je voelt je beter, minder gestrest, meer zelfvertrouwen, eigenwaarde. *

Heb je op een andere manier geprobeerd om dit probleem op te lossen? *

Zo ja, hoe en wat was het resultaat? *

Zo nee, waarom niet?

Medische gegevens

Gebruik(te) je medicatie? *

Zo ja, welke medicatie, hoeveel, periode? *

Gebruik(te) je alcohol? *

Zo ja, hoeveel, frequentie, periode? *

Gebruik(te) je drugs? *

Zo ja, hoeveel, frequentie, periode? *

hypnotherapie. een betekenen

Zijn er familieziekten? *

Zo ja, welke?

Ben je het afgelopen jaar onder behandeling geweest van een arts? *

Zo ja, waarom? *

Heb je een langdurige ziekte gehad? *

Zo ja, wat en wanneer? *

Ben je ooit behandeld voor: *

Hartproblemen
Diabetes
Epilepsie
Psychose

Ben je op dit moment onder behandeling? *

Zo ja, graag omschrijven.

Hypnotherapie

Ben je ooit eerder gehypnotiseerd? *

Akkoord met voorwaarden

Selectievakjes *

Door het verzenden van dit formulier ga je akkoord met onderstaande voorwaarden

* Voorwaarden

De hypnotherapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen.
De sessie zal volledig vertrouwelijk opgenomen worden vanuit het oogpunt van veiligheid voor beide partijen.
Ik begrijp dat hypnose geen vervanging is voor medische zorg.
Ik zal mijn eventuele huidige medische behandeling inclusief medicijnen voortzetten en begrijp dat de hypnotherapeut geen advies kan en zal geven ten aanzien van de inname van of het stoppen met medicijnen.
Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnose mij biedt en begrijp dat de hypnotherapeut niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook voortvloeiend uit deze werkwijze.
Afspraken kunnen 2 werkdagen voorafgaand aan de sessie kosteloos telefonisch / per mail worden geannuleerd. 50% zal in rekening worden gebracht indien binnen 1 werkdag voorafgaand aan de sessie wordt geannuleerd. Het gehele bedrag zal in rekening worden gebracht bij annuleren op de dag van de afspraak. Bij het niet verschijnen op een afspraak worden de volledige behandelkosten in rekening gebracht.

Gelieve het intakeformulier minimaal 4 dagen (eerder geniet de voorkeur) voor de sessie ingevuld met onderstaande knop “verzenden”.
Je ontvangt per mail een kopie.

Middels verzenden gaat u automatisch akkoord met bovengenoemde voorwaarden.